醫師特質影響乳癌病人接受基因診斷的比例

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長庚大學教授 林口長庚紀念醫院 王子豪醫師

台語有一句老話:「醫生郎,病人褔」,字面上的意思是:遇到什麼醫師決定於病人的福氣;更深一層的暗示是:醫師的特質(包括經驗和心態)可能決定病人疾病的預後。2018年七月份登載於美國醫學會期刊外科學(JAMA Surgery) 的一篇原著論文則揭露:乳癌病人如果是遇到一位較常轉介病人做基因檢測的外科醫師,這位病人較有機會做到癌症分子檢測。這個結論雖然非常淺顯直白,但是本硏究證明了這種可以預期的醫病模式,足以提醒醫師對精準醫學進展的自我學習。

 

這篇研究的受訪者採樣自美國喬治亞州和加州的洛杉磯郡,作者問卷調查7303位乳癌病人和488位乳房外科醫師,總共得到了可分析的5080位(69.6%)病人和377位(77.3%)醫師資料。NCCN (National Comprehensive Cancer Networks)的臨床指引建議評估乳癌病人的下列危險因子(下圖),將病人分類為可能帶異常基因的高危險(high risk)、和平均危險(average risk)群,而建議高危險群病人接受基因檢測。

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下圖整理出受訪醫師對基因檢測和遺傳諮詢的心態。對於高危險病人(A)和平均危險群病人(F),大部分的醫師都會把她們轉介遺傳諮詢。5080位受訪病人總共有27%接受了癌症基因檢測,其中高危險病人有34%接受了癌症基因檢測,而平均危險群病人也有14%接受了癌症基因檢測;但是,即使對於高危險病人,醫師也不常立開癌症基因檢測- 不管是BRCA1/2(B )或是多基因檢測(C);相反的,一些平均危險群病人也被開立了癌症基因檢測(E),這個資料暗示著:不只是危險分群才決定病人接受癌症基因檢測的機率,醫師對基因檢測的態度也扮演很重要的角色。對高危險群病人接受癌症基因檢測時,大部分醫師會等到檢測資料出來才開刀(D)。大部分受訪醫師都很有信心和病人討論癌症基因檢查的優、缺點(G)。本研究並根據圖A到圖G的七項特質,建立出一個稱為手術醫師開立癌症基因檢測的趨勢量表(Surgeon Tendency to Order Genetic Testing Scale),將這個量表標準化後(H),可以看出受訪醫師大致分成兩群-左側的醫師較不開立基因檢測,右側那群是較傾向於開立癌症基因檢測的醫師。

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外科醫師每年服務乳癌新病人的數量,也會影響她/他開立癌症基因檢測的比例。和每年有一百位以上乳癌新病人(高服務量)的醫師相比時,每年少於50位新病人(低服務量)的醫師最少開立癌症基因檢測,而每年有50到100位乳癌新病人(中服務量)的醫師則介於上述兩群之間(下圖),這結果顯示出:乳癌病人數低服務量和中服務量的醫師,較少開立乳癌相關癌症基因檢測。這個研究同時也顯示,經濟情況和保險狀態都顯著影響接受癌症基因檢測的可能性:經濟較為弱勢的黑人最少接受癌症基因檢測;而保險不給付時,接受癌症基因檢測的機會也最低(下圖)。

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本研究最突顯的一個現象是:異常基因高危險群的乳癌病人,遇到一位最有開立癌症基因檢測傾向的醫師,例如落在95百分位(percentile) 的醫師時,她大概有72.3%的機率會接受癌症基因檢測;相反地,如果她遇到一位最不傾向開立基因檢測的醫師,例如落在5百分位(percentile) 的醫師時,她大概只有26%的機率會接受癌症基因檢測 (下圖橘黃色曲線)。而平均危險群的乳癌病人,遇到一位最有開立癌症基因檢測傾向的醫師時,她大概有24%的機率會接受癌症基因檢測;相反地,如果她遇到一位最不傾向開立基因檢測的醫師時,她大概只有4%的機率會接受癌症基因檢測 (下圖藍色曲線)。

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延伸閱讀:

Katz SJ et al. Association of attending surgeon with variation in the receipt of genetic testing after diagnosis of breast cancer. JAMA Surgery (2018) July 3, doi:10.1001/jamasurg.2018.2001

 

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